Iniziamo una serie di articoli che abbiamo chiamato Oltre il Covid19. Sono scritti dal nostro socio Dott. Giovanni Mannino, infettivologo.
Le grandi pandemie del passato (1^parte)
Stiamo vivendo, in questo momento, una pandemia che imperversa per tutto il mondo, mietendo vittime ed infettando molte persone. Questa situazione limita, di fatto, le libertà individuali e crea, inoltre una grave crisi economica ed occupazionale. La storia si ripete: infatti dalla notte dei tempi decine di epidemie si sono succedute con la stessa violenza.
Nell’ultimo secolo, per esempio, la tristemente famosa influenza spagnola del 1918 contagiò mezzo miliardo di persone uccidendone almeno 50 milioni (anche se alcune stime parlano di 100 milioni di morti).
LUE
Fra le tante, non ci siamo fatti mancare nemmeno un’epidemia di Sifilide o Lue (il mal francioso o morbo gallico). Fu importata in Italia dalle truppe spagnole di Carlo VIII che, entrate a Napoli nel 1494 e “datisi a comportamenti licenziosi”, lasciarono nella popolazione locale questa malattia, sino allora sconosciuta. Sapremo poi che questo morbo era sbarcato nel vecchio continente dalle Americhe, al seguito dei marinai di ritorno dalle Indie Occidentali.
Ritornando nella Napoli del 1494, il medico Marcello Cumano, così descrisse i sintomi: “…diversi uomini d’arme e fantaccini… per il fermento degli umori avevano delle pustole su tutta la faccia e su tutto il corpo. Esse assomigliavano a dei grani di miglio, e di solito comparivano sotto il prepuzio, o sulla parte esterna o sopra il glande, accompagnate da leggero prurito.”
Punizione Divina
La percezione sociale di quei tempi rende la Sifilide la “malattia” inflitta da Dio per punire la decadenza in cui era caduta l’umanità. Questa viene descritta come composta da persone di estrazione sociale misera e dediti al peccato della lussuria. Da notare che l’immaginario del “sifilitico”: miserevole, sporco, peccatore, libidinoso, sussiste anche ai tempi nostri.
Attualmente, la sifilide ha perso la sua connotazione, spesso sfruttata dal Clero, di punizione divina che la rendeva agli occhi della società una malattia sordida, abietta, tipica di una umanità dissoluta, dedita agli stravizi. Il fatto che fosse facilmente individuabile faceva si che i malati fossero additati: il male era il marchio della dea Venere visibile sul corpo, tanto bastava a giudicare.
La malattia
L’agente etiologico della Sifilide è il Treponema Pallidum, appartenente all’ordine delle Spirochaetales. La malattia si trasmette prevalentemente con i rapporti sessuali; è presente in tutto il mondo, specie in quelle zone densamente popolate, ma con basso tenore di vita.
Il contagio predilige l’età giovanile, vuoi perché coincidente con la maggiore attività sessuale, vuoi perché a questa età c’è maggiore promiscuità sessuale. Entrambi i sessi sono ugualmente interessati. Negli anni ’50 si sono visti meno casi per l’introduzione in terapia della penicillina, ma in seguito i casi sono nuovamente aumentati. I motivi principali furono l’evoluzione dei costumi (il cosiddetto progresso !!) e la mancanza di seri controlli sanitari sulla prostituzione.
Per inciso: la promiscuità sessuale e la mancanza di precauzioni meccaniche (o di barriera) hanno fatto si, in epoca recente, che molti giovani abbiano contratto la sifilide senza saperlo. Quindi non si sono preoccupati di curarsi ed è probabile che, dopo una fugace fase secondaria misconosciuta, siano passati ad una fase di latenza. Dopo anni potrebbero essere entrati nella fase terziaria, caratterizzata da lesioni praticamente incurabili (vedi più avanti). Per ironia della sorte, in questi soggetti si pone diagnosi soltanto in seguito ad accertamenti per l’infezione da HIV!!
Modalita’ di trasmissione
Come prima accennato, la trasmissione avviene per contatto sessuale (venereo) diretto. La fonte d’infezione sono le lesioni luetiche, varie a seconda del periodo: sifiloma nel primo periodo; papule, cutanee e mucose, nel periodo secondario. Tali lesioni sono localizzate ai genitali, maschili e femminili, ma anche all’ano, alla bocca, nel cavo orale. Non mancano le localizzazioni inusuali: ho il ricordo ancora vivido di un mio professore all’università che raccontava l’aneddoto di “un vecchio libertino con un sifiloma sulla parte interna di un avambraccio, quasi sul gomito”!
Anche le secrezioni patologiche costituiscono fonti d’infezione.
Sintomi
Attraverso le mucose (anche integre) o piccole abrasioni della cute, i microorganismi si fanno strada, sino ad arrivare al sistema linfatico e poi nel torrente circolatorio. Nella sede d’ingresso (di solito dopo un periodo di 30-40 giorni) si forma il sifiloma. E’una lesione che inizialmente si presenta come papula di colore rosso scuro o rameico, che poi si ulcera senza dare dolore. Il fondo appare di consistenza dura, spesso secernente un gemizio ricco di treponemi. Può essere singolo o multiplo; la sede è genitale (glande, prepuzio, solco balano-prepuziale; grandi e piccole labbra, canale cervicale; ano) ma anche extra-genitale (labbra, bocca, tonsille, dita, mammelle). Sono presenti linfonodi satelliti.
Anche se non trattato, il sifiloma tende spontaneamente alla cicatrizzazione, dopo circa 40 giorni, ma nei soggetti con infezione da HIV dura sensibilmente più a lungo.
Lue secondaria
Dopo un periodo variabile da sei a otto settimane si presentano i segni della lue secondaria. In genere macule anche a tipo esantematico (sifiloderma) nel tronco o agli arti, di colorito roseo -pallido, a gittate successive, contenenti treponemi e quindi altamente infettanti. Esiste una grande variabilità di lesioni: roseole, papule, ma anche discromie cutanee, localizzate al torace, all’addome al palmo delle mani, alle piante dei piedi, e nelle superfici flessorie degli arti. Ma si presentano anche come placche eritematose (sulle mucose orali e genitali) o come forme ipercheratosiche, o forme ipertrofico-vegetanti. Anche il cuoio capelluto può essere interessato (alopecie areolari), come pure le unghie (onichie e perioinichie).
Coesistono, contemporaneamente, alcune alterazioni degli esami di laboratorio assieme a una sintomatologia caratterizzata da compromissione sistemica, febbricola, cefalea, anoressia, dolori ossei migranti e perdita di peso.
Lue terziaria
Al termine del periodo secondario si hanno le manifestazioni terziarie ma prima di queste si ha anche un cosiddetto periodo di latenza in cui possono ricomparire le lesioni cutanee tipiche dello stato secondario.
Il periodo della sifilide terziaria (che si verifica in non più del 20% dei luetici) è caratterizzato dalla comparsa di lesioni tipiche (tubercolo e la gomma), localizzate nella cute ma anche nell’ipoderma. Le gomme sono lesioni destruenti, non contagiose, che si presentano in qualsiasi parte del corpo. (negli organi interni, ossa, cuore e cervello). Nell’apparato cardiovascolare si determina aortite e in circa l’8% dei casi fa la sua comparsa la cosiddetta neurolue, con manifestazioni sia psicotiche ma spesso di tipo paralitico (Tabe dorsale, Paralisi Progressiva).
Sifilide congenita o connatale
Assieme a questa che è definita sifilide acquisita esiste anche la sifilide congenita o connatale, che si osserva quando avviene il passaggio del treponema attraverso la placenta. La malattia, in questo caso, può comportare aborto, malformazioni scheletriche, manifestazioni esantematiche a carico della cute, sordità ed infezioni a carico dell’occhio.
La diagnosi è data dalla dimostrazione dei treponemi negli strisci di essudato, ma soprattutto da prove sierologiche (VDRL, FTA-ABS IgM, TPHA, TPI). Da tener presente che in un soggetto sifilitico possono coesistere altre malattie veneree.
Terapia
La terapia è basata sull’uso di penicillina, preferibilmente la Penicillina G; possono essere impiegati l’eritromicina o la tetraciclina nei casi accertati di allergia alla penicillina.
Personaggi famosi
La Sifilide ci insegna come generazioni di uomini hanno dovuto lottare nei secoli per smontare “il marchio del peccato”, una lotta a cui siamo anche oggi chiamati per quel che concerne l’infezione da HIV. Tuttavia, non mancano casi di personaggi famosi che enfatizzavano la malattia: Casanova la definì un male figlio del piacere e di cui portare con orgoglio le ferite; Nietzsche nello stadio avanzato dell’infezione perse il senno (sintomo tipico delle fasi finali); Donizetti, prima di morirne, fu preda di vaneggiamenti e allucinazioni; Guy de Maupassant urlò con orgoglio: “Ho la Sifilide! Finalmente la vera Sifilide!”.
Anche nell’Arte vi fu chi prese questa malattia a modello: Edvard Munch, in un suo dipinto, l’Eredità, rappresenta il dolore di una madre con un bambino in grembo, gravemente malato (di Lue); Thomas Mann, nel Doktor Faustus, descrive il protagonista, Adrian, che contrae volontariamente la sifilide dalla prostituta Esmeralda; Henri de Toulouse-Lautrec, nel suo dipinto, La Montrouge Rosa La Rouge, ritrae la prostituta che gli aveva contagiato la Sifilide.
AIDS
La Sindrome da Immunodeficienza Acquisita è una malattia che ha molte analogie con la precedente, non solo per la via di trasmissione (venerea), ma anche per i pregiudizi che l’hanno accompagnata.
Il contagio avviene anche per trasmissione ematica, e si realizza attraverso il passaggio del virus responsabile direttamente nel torrente circolatorio attraverso siringhe infette, oppure in farmaci emoderivati infetti. Quest’ultima modalità non avviene più, in seguito allo scrupoloso controllo a cui sono sottoposti i farmaci emoderivati.
Inizio
Si sono cominciati a vedere i primi casi intorno al 1981, ma la malattia si è diffusa in modo esponenziale, da subito, in tutto il mondo.
Ben presto si è compreso che erano i comportamenti a rischio alla base della diffusione della malattia. In particolare la promiscuità sessuale, l’utilizzo di sostanze stupefacenti per via endovenosa, e, in genere, tutte le pratiche che, senza l’adozione di idonea precauzione, consentivano l’ingresso del virus nel sangue.
Tali comportamenti “trasgressivi” hanno reso il “sieropositivo” un soggetto particolare, per cui in Italia sono state varate delle Leggi apposite, con lo scopo di salvaguardarne i diritti.
Nuovi farmaci
Dal 1996, grazie ai nuovi farmaci prodotti, si è riusciti a “tenere a bada” il virus, senza eradicarlo: la malattia, pertanto, si è cronicizzata, ma è tuttora presente, endemica, nei paesi sviluppati, in cui il numero dei decessi è fortemente diminuito, ma non dei contagi. Nei paesi in via di sviluppo la malattia costituisce ancora ai giorni nostri una importante causa di mortalità, apportando gravi problematiche sociali ed economiche.
HIV
Responsabile della malattia è il virus HIV (Human Immunodeficiency Virus), che si reputa derivato da un analogo virus delle scimmie, attraverso un salto di specie. La culla della malattia è ritenuta l’Africa, da cui poi si è diffusa in tutto il mondo, evidentemente prima degli anni ’80.
Il virus si manifestò in modo appariscente nelle comunità omosessuali maschili degli Stati Uniti, ma fu solo dopo il riscontro di un raro tipo di Polmonite causata da un protozoo, Pneumocystis Carinii, in alcuni pazienti omosessuali, si capì di essere di fronte ad un nuovo tipo di infezione, che, abbassando le difese immunologiche, rendeva possibile lo sviluppo di alcune malattie che allora si osservavano soltanto in neonati prematuri o pazienti oncologici.
Epidemia
La malattia fu dapprima associata all’omosessualità; ma fu solo dopo aver riscontrato analoghe manifestazioni nella popolazione etrosessuale che si pensò che la malattia in questione potesse essere appannaggio non di categorie, ma di comportamenti a rischio.
Era nata una nuova epidemia, per l’epoca non prevista, nè prevedibile: l’AIDS. Nel 1982 fu identificato al microscopio elettronico il virus responsabile, e nel 1983 si rese disponibile un kit diagnostico. La scoperta del nuovo virus fu rivendicata sia dai Francesi, sia dagli Americani, ma il il premio Nobel per la Medicina (2008) fu conferito ai Francesi (Luc Montagnier); co-scopritore lo statunitense Robert Gallo.
Personaggi famosi
Fra le celebrità vittime della nuova malattia annoveriamo: Rock Hudson, morto il 2 ottobre 1985. Fu l’emblema del pregiudizio legato alla malattia: non appena fu reso noto il motivo del suo ricovero in un Ospedale di Parigi, la stragrande maggioranza dei ricoverati abbandonò il nosocomio; poi, quando subito dopo, volle ritornare negli USA, trovò grandi difficoltà, perchè nessuna compagnia aerea voleva imbarcarlo.
La rockstar Freddie Mercury, cantante del complesso Queen; il ballerino Rudolf Nureyev; sono alcuni dei nomi, ma la fila è sicuramente più lunga.
Meccanismo d’azione del virus
Il virus HIV, un Retrovirus umano appartenente alla famiglia dei Lentivirus, una volta penetrato in circolo, utilizza l’enzima transcriptasi inversa per operare la trascrizione del proprio genoma da RNA a DNA. Poi, si moltiplica, specificatamente nei linfociti T-Helper, rimanendo latente. Dopo un periodo di 2-6 settimane i pazienti infetti possono sviluppare una sindrome “simil-nucleosica”, caratterizzata da febbre, sudorazione, stanchezza, ed ingrossamento di linfonodi, milza e fegato.
Da questo momento il paziente può restare asintomatico, anche se aumenta il deficit immunitario legato alla scomparsa dei linfociti-T. E’ possibile vivere, comunque. per anni senza alcun sintomo e accorgersi dell’infezione solo al manifestarsi di una malattia opportunistica. Anche in questi casi il test anti-HIV è positivo, ed è l’unico modo per scoprire l’infezione.
Evoluzione della malattia
In Africa la manifestazione clinica più comune è la “slim-disease”con diarrea persistente, febbre e grave perdita ponderale; nei Paesi Occidentali l’infezione più frequente è la PCP (Polmonite da Pneumocystis Carinii).
La malattia diventa clinicamente conclamata a causa dell’insorgenza di una o più malattie cosiddette “indicative di Aids”. Alcune di queste sono infezioni opportunistiche provocate da agenti patogeni che normalmente non infettano le persone sane, ma possono infettare persone con un sistema immunitario fortemente compromesso.
Infezioni
Gli agenti principali sono:
- protozoi, tra cui lo Pneumocystis carinii, responsabile di una particolare forma di polmonite detta pneumocistosi. Il Toxoplasma gondii, che provoca la toxoplasmosi, malattia che colpisce il cervello, l’occhio e raramente il polmone. Criptosporidiosi e Isosporias che provocano diarrea; strongiloidosi extraintestinale;
- batteri, soprattutto Mycobacterium tuberculosis, responsabile della tubercolosi, disseminate ed extrapolmonare. Salmonellosi disseminate;
- virus, tra cui l’Herpes simplex e il Cytomegalovirus; Papovavirus.
- funghi, come per esempio la Candida albicans, che può interessare varie parti del corpo, soprattutto bocca, esofago e polmoni; istoplasmosi disseminate; coccidioidomicosi disseminate.
Malattie collegate ad AIDS
Fra le malattie indicative di Aids sono compresi anche diversi tipi di tumori, soprattutto i linfomi, il sarcoma di Kaposi e il carcinoma del collo dell’utero
Con la progressiva caduta dell’immunità cellulo-mediata si fanno strada le infezioni batteriche: tra queste, occupa un posto preminente l’infezione da Mycobacterium Tubercolosis. Quasi sempre a sede extra polmonare, ma talvolta interessante il lobo basale e medio polmonare, senza fenomeni cavitari. Negli USA è stato isolato un ceppo di Mycobacterium Tubercolosis resistente a molti antibiotici, che causa una forma di Tubercolosi disseminata responsabile di una mortalità più elevata.. Anche il Mycobacterium Avium-Intracellulare causa infezione disseminata nei pazienti con AIDS avanzata. Si riscontra un quadro clinico caratterizzato da anoressia, astenia, perdita di peso e febbre.
Malattie indotte da HIV
Ma ci sono pure le malattie indotte dallo stesso HIV: la più comune è una encefalopatia subacuta denominata AIDS-Demenzia-Complex. Si manifesta con disturbi cognitivi (perdita della memoria e della capacità di concentrarsi), progredendo verso la demenza e il coma. Possono esservi altre manifestazioni neurologiche.
Il sarcoma di Kaposi, tra le neoplasie, si osserva soprattutto negli omosessuali maschi. Si manifesta a livello di cute, estremità e negli organi interni, in particolare polmoni e tratto gastrointestinale.
Da puntualizzare che la semplice sieropositività per HIV non significa AIDS. Per tale diagnosi, oltre la sieropositività, è necessario il riscontro di più malattie indicative.
Terapie attuali
Al giorno d’oggi la terapia si basa sul controllo e la cura delle malattie opportunistiche e su un idoneo trattamento antiretrovirale (HAART). Questo è basato sull’uso contemporaneo di più farmaci attivi contro l’HIV, tenendo sotto controllo la conta linfocitaria.
Con questa terapia la malattia è diventata cronicizzata, poiché si azzera la carica virale: ma per essere veramente valida i pazienti debbono assumerla con costanza.
Certamente l’abbandono della tossicodipendenza da droghe per via endovenosa, e l’utilizzo di presidi per evitare il contagio venereo (preservativi) sono delle misure indispensabili per limitare la diffusione di questa malattia.
Conclusioni
Secondo Sigmund Freud, “padre” della psicoanalisi, in ogni uomo esistono essenzialmente due tipi di pulsioni: da un lato la “pulsione di vita” (“Eros”, comprendente libido e pulsione di autoconservazione) e dall’altro la “pulsione di morte” (“Thanatos”, che si manifesta in tendenze auto ed eterodistruttive).
L’eterna lotta tra Eros e Thanatos costituisce la forma più profonda dell’ambivalenza, dell’angoscia e del senso di colpa nell’uomo. Ciò darebbe una spiegazione, anche se non una motivazione, della persistenza delle malattie a trasmissione sessuale anche nei tempi attuali.
Dott. Giovanni Mannino